Implikasi Klinik Pengaturan Cairan Pada Pasien Kritis

INFOKEDOKTERAN.COM – Jika permeabilitas kapiler utuh, koloid seperti albumin atau hydroexythil starch menambah PV melebihi IF. Konsentrasi larutan yang mengandung koloid (misalnya: albumin 25%) cukup untuk tekanan onkotik memindahkan volume substansial dari IF ke PV.

Pengaturan Cairan Pada Pasien Penyakit Kritis

Penambahan PV yang tidak disertai penambahan IF memberi beberapa keuntungan: kebutuhan cairan yang lebih sedikit, edema perifer sedikit dan akumulasi edema paru dan mengurangi masalah keterlambatan mobilisasi cairan.

Akan tetapi, penelitian exhausiv tidak dapat menentukan pilihan antara cairan yang mengandung koloid atau yang mengandung kristaloid yang sesuai hasil.

Tabel keuntungan dan kerugian cairan intravena koloid dan kristaloid

Banyak penelitian terpusat pada efek dari 2 jenis cairan pada resiko edema paru, meskipun secara fisiologi banyak pertahanan yang melindungi sebelum terakumulasi pada IF yang menyebabkan edema paru yang jelas secara klinik.

Larutan kristaloid yang menyertai edema paru, biasanya menyebabkan meningkatnya Pc, mungkin dikombinasikan dengan berkurangnya pc. Koloid juga dapat menyebabkan meningkatnya, durasi yang lama pada Pc.

Selain itu, pada keadaan penyakit yang disertai dengan meningkatnya permeabilitas kapiler alveoli (seperti sepsis atau akut respiratory distress syndrom), infus koloid dapat memperburuk edema paru.

Peningkatan permeabilitas mikrovaskuler menurunkan gradient antara pc dan pi. Jika p mendekati 0 pada kesetimbangan starling, istilah p (pi – pc) mendekati 0.

Tidak adanya gradient tekanan onkotik meningkatkan minimal gradient hidraulik yang dapat menyebabkan edema paru yang penting secara klinik.

Beberapa laporan yang terbaru dipublikasikan tentang terapi cairan dan acute respiratory distress syndrom (3 – 5) tidak menekankan pemilihan cairan (kristaloid, koloid atau hipertonis) tetapi memfokuskan pada keseimbangan cairan yang optimal.

Pada penelitian yang penting diketahui penggunaan protokol penanganan retriksi cairan dan diuretik untuk membatasi akumulasi cairan.

Pada kelompok yang mendapatkan retriksi cairan dan diuretik secara bermakna menurunkan cairan ekstravaskuler paru selama 24 jam dibanding yang menerima terapi standar, dan juga diperlukan interval singkat mekanisme ventilasi dan perawatan intensif.

Akan tetapi, baik intensif care unit (ICU) maupun di Rumah sakit angka kematian berbeda antara kedua kelompok tersebut. Laporan serupa dipublikasikan dalam bentuk abstrak membandingkan 2 algoritma untuk diuretik dan pengaturan cairan, baik diuretik intermiten maupun infus furosemid yang berkelanjutan.

Larutan dextrose mempengaruhi NaCl 0,9% dengan intent untuk membatasi intake cairan 500 sampai 750 mL/hari. Tekanan oklusi arteri paru (PAOP) secara umum dipertahankan pada 10 sampai dengan 12 mmHg, disamping mencoba untuk menghindari hipoperfusi organ vital.

Pasien dengan intake dan output yang rendah dan dosis diuretik yang tinggi lama perawatan yang lebih pendek di ICU dan rumah Sakit tetapi angka kematian tidak berubah.

Pada pasien bedah berada pada resiko untuk terjadi edema paru, kateterisasi arteri pulmonal dapat membantu penanganan.

Tekanan oklusi arteri pulmonal dipertahankan pada level rendah yang cocok dengan perfusi sistemik yang adekuat. Secara teoritis monitoring hemodinamik yang berpasangan dengan ekspansi volume dengan koloid (untuk menjaga pc) akan memperkecil pembentukan edema.

Akan tetapi, virgilio dkk (6) tidak menemukan korelasi pada pasien bedah antara fraksi shunt intra pulomonal (Qs/Qt) dan gradien antara pc dan PAOP.

Hipoproteinemia pada pasien penyakit kritis dapat disertai dengan terjadinya edema paru dan meningkatnya angka kematian. Akan tetapi, pemberian kristaloid atau koloid dapat mempercepat edema paru pada pasien.

Dengan kelainan katup jantung, menurunkan kemampuan ventrikel kiri, atau kegagalan ventrikel kiri. Setelah secara eksperimen meningkatkan permeabilitas mikrovaskuler, Pearl dkk tidak menemukan perbedaan antara meningkatnya cairan ekstravaskuler paru yang disebabkan oleh koloid atau kristaloid.

Banyak literatur yang berhubungan dengan terapi cairan dan kerusakan paru yang difokuskan pad strategis memperlambat progresif terjadinya edema paru yang jelas.

Akan tetapi, beberapa peneliti memfokuskan pembersihan cairan dari alveoli. Mackersie dkk baru saja mempelajari beberapa efek larutan koloid dan NaCl 0,9% pada pembersihan cairan alveoli. Lobus bawah dari kelinci terisi dengan kuantitatif standar dari tiap-tiap cairan (4 mL/kg), menjaga tetap gradient antara kapiler alveoli dan tekanan onkotik.

Periode untuk menghitung cairan pembersih lebih dari 3 jam dengan menggunakan teknik gravimetrik. Tegangan permukaan diukur menggunakan gelombang surfaktomektri, dan inflamasi saluran napas dapat dinilai dengan menghitungan jumlah leukosit dari spesimen bilasan bronkoalveolar.

Dextran dan NaCl 0,9% membersihkan alveoli lebih cepat dibandingkan dengan hidrixythyl starch (HES) dan larutan plasma. Tegangan permukaan tetap rendah pada NaCl, dextran dan kelompok HES bila dibandingkan dengan kelompok plasma, yang mana menunjukkan peningkatan tegangan permukaan.

Akan tetapi, semua cairan menyebabkan respon inflamasi, kelompok plasma secara bermakna lebih menampakkan neutrophils, mungkin menggambarkan meningkatnya kerusakan paru.

Peneliti terbaru menyimpulkan bahwa larutan yang mengandung protein, terjadi akumulasi pada rongga alveoli, secara bermakna direabsorbsi lebih lambat dibandingkan NaCl atau dextran.

Mekanisme yang mungkin menurunkan pembersihan alveoli oleh larutan yang mengandung protein adalah dihambat oleh surfaktant, menyebabkan meningkatnya tegangan permukaan alveoli yang menghambat pembersihan pada edema alveoli.

Belakangan ini peneliti lain membandingkan larutan kristaloid dan larutan koloid menunjukkan kelebihan koloid. Marisuki dkk memperlihatkan sepsis pada domba, dengan membandingkan resusitasi binatang dengan larutan Ringer laktat, dengan resusitasi penta starch secara bermakna mengurangi kerusakan microvaskuler ekstrapulmonal dan parenkim.

Ini menyebabkan perubahan oksigenasi jaringan yang lebih baik, yang mana faktor ini dapat mencegah atau menurunkan insiden atau memperberat dari berbagai macam disfungsi sistem organ.

Memperbaiki, hemodinamik menjadi stabil pada binatang percobaan untuk hemodilusi isovolemik, dextran 60, bila dibandingkan dengan larutan Ringer laktat memberikan stabilitas hemodinamik pada volume total yang hilang dan memperbaiki perfusi jaringan dan oksigenasi.

Hydroxyethyl Starch, secara umum paling banyak digunakan sintetik koloid di Amerika, lebih murah dibandingkan albumin. Akan tetapi pada dosis yang besar secara laboratorium menyebabkan koagulopati, HES 6,0%, digunakan pad volume (10 – 15 mL/kg), tidak disertai dengan koagulopati yang penting secara klinik pada pasien yang sedang menjalani perbaikan aneurisma abdominal, pembedahan mayor abdomen atau pembedahan jantung.

Pada pasien trauma dan sepsis, Boldt dkk membandingkan HES dengan albummin resusitasi yang lama. Keadaan awal kardiorespirasi dan perfusi splanikus yang bervariasi tidak ada perbedaan yang bermakna.

Akan tetapi, selama tahap awal dari resusitasi, perbedaan bermakna menekankan HES muncul dan terus-menerus selama waktu mengamatinya. Perbedaan variasi pada jantung meliputi peningkatan kardia indeks pada kelompok HES (sepsis dan trauma), menurunnya tahanan vasuker sistemik pada kedua kelompok HES, dan meningkatnya fraksi ejection ventrikel kanan pada kelompok HES-sepsis.

Perbedaan lain yang bermakna nampak adalah meningkatnya ratio PaO2/FiO2 pada kedua kelompok HES, meningkatnya indeks pemberian oksigen pada kedua kelompok HES dan meningkatnya indeks konsumsi oksigen.

pH mukosa lambung, ukuran dari perfusi splanikus, meningkat (tanda dari perfusi membaik) pada kelompok HES-sepsis, sedangkan menurunnya kelompok albumin sepsis (pertanda dari menurunnya perfusi).

Penulis menyimpulkanHES paling sedikit kemanjurannya seperti albumin pada pasien. Tambahan untuk perbaikan memungkinkan pada perubahan kardiorespirasi, penelitian lain memperlihatkan HES mengurangi berbagai macam respon inflamasi yang mana dapat memberikan untuk perbaikan perfusi mikrosirkulasi, kemungkinan menurunnya resiko dari berbagai macam disfungsi sistem organ.

Bagian yang sulit dalam memberikan penjelasan keunggulan dari cairan kristaloid atau koloid adalah secara langsung diakibatkan oleh kesulitan menjelaskan persamaan pokok yang secara klinik sesuai model percobaan.

Belakangan ini berkembang bentuk repilakasi keadaan klinik, memungkinkan membandingkan secara akurat dari larutan kristaloid dan koloid.

Pada binatang infus dengan lipopolisakarida E. coli dimana menggambarkan beberapa aspek klinik sepsis, secara klinik sesuai dengan larutan Ringer laktat atau HES 6,0% menyebabkan efek yang sama pada bagian akhir kritis dari pelepasan oksigen yang mana diharapkan menyebabkan perbedaan akumulasi cairan ekstravaskuler.

Pada sebagian besar model porcine kompleks, terdiri dari exteri orization sementara dari usus kecil yang disertai dengan meningkatnya pendarahan dan pengganti, larutan koloid, berbeda dengan larutan Ringer asetat, menyebabkan perbaikan dari output jantung, pemberian oksigen, konsumsi oksigen. Lebih lanjut pemeriksaan memakai model ini adalah sangat penting.

Salah satu yang membangkitkan minat dengan majunya penelitian koloid adalah pemakaian pentafraction, tanda-tanda umum molekul HES dari ukuran yang spesifik antara (100.000 – 1.000.000 Daltons) secara aktual dapat menetralkan peningkatan permeabilitas kapiler yang menyertai bermacam-macam lesi, termasuk iskemia miokardial (22) dan endotoksin yang merusak paru.

Jika data ini dapat dikonfirmasikan pada keadaan klinik yang disertai dengan peningkatan permeabilitas, pentafraction dapat memberikan keuntungan terapi mayor.

Usaha untuk menyusun pedoman praktek untuk penggunaan dari albumin, koloid non protein dan larutan kristalolid, kelompok dari 26 universitas hospital (University Hospital Consortium) secara ekstensif melihat tepat penggunaan dari terapi cairan ini untuk berbagai macam masalah klinik, termasuk syok hemoragik dan non hemoragik.